Een incidentanalyse kun je met behulp van verschillende methoden uitvoeren. De incidentanalyse PRISMA richt zich op het analyseren van menselijke fouten in processen. Deze methode wordt vaak toegepast in de medische industrie.
Menselijke fouten hebben vaak een andere oorzaak dan de mens zelf. De prisma incidentanalyse geeft niemand de schuld en kijkt verder. Het focust zich naast menselijke oorzaken ook op organisatorische en technologische oorzaken.
De oorzakenboom van een incidentenanalyse Prisma
De oorzakenboom bestaat uit 4 elementen. Deze elementen moeten geanalyseerd worden. De organisatie krijgt een beter beeld van de achterliggende oorzaken door het benutten van de oorzakenboom.
- Topgebeurtenis: de topgebeurtenis geeft datgene aan wat niet gegaan zoals het normaal gesproken gaat. Het gaat om een feitelijke gebeurtenis en wordt neutraal omschreven. Het is dus niet de bedoeling om hier al te gaan verwijzen naar oorzaken.
- Directe oorzaken van de topgebeurtenis: directe oorzaken kun je direct in verband brengen met de topgebeurtenis. . Het geeft het eerste antwoord op de vraag: hoe heeft de topgebeurtenis kunnen ontstaan? Dit noem je ook wel het eerste niveau van oorzaken.
- Indirecte oorzaken: indirecte oorzaken zijn onderliggende oorzaken van de directe oorzaken. Je kijkt hier naar de omstandigheden van de directe oorzaken. Gebruik hierbij de 'waarom' vraag. Waarom heeft directe oorzaak X plaatsgevonden? Deze waarom vragen stel je jezelf net zo vaak tot je bij element 4: basisoorzaken komt.
- Basisoorzaken: de achterliggende oorzaken worden in kaart gebracht. De basisoorzaken omvatten geen nieuwe feiten.
Het praktische voorbeeld van incidentenanalyse Prisma
Een voorbeeld van een uitwerking van de elementen van de oorzakenboom van de incidentanalyse PRISMA ziet er als volgt uit.
- Topgebeurtenis: Bezoeker ontvangt verkeerde informatie over kamernummer van patiënt
- Directe oorzaak: De wisseling van het kamernummer stond niet in het systeem
- Indirecte oorzaak: De verpleegster kreeg een error van het systeem toen ze het kamernummer in wilde voeren
- Basisoorzaak: Het systeem werkt niet optimaal
Uitkomsten incidentenanalyse Prisma
De incidentanalyse PRISMA wordt uitgevoerd om verbetermaatregelen te treffen die voorkomen dat het incident nogmaals voorkomt. De verbeteracties moeten gericht worden op de basisoorzaken uit de oorzakenboom. Voorbeelden van verbetermaatregelen zijn:
- Verbeteropties voor de techniek
- Verbetermaatregelen voor verbetering van richtlijnen
- Nieuwe manier voor effectievere en toegankelijkere informatie en communicatie
- Verbeteropties van de motivatie van werknemers.
Wat wij doen?
Met onze auditmethode maken wij audits leuk en interactief. Ons team helpt organisaties in te laten zien dat kwaliteitsmanagement en interne audits meer resultaten kunnen opleveren.
Bij ons staat procesverbetering altijd voorop. Naast de Brown Paper Audit bieden we ondersteuning op gebied van procesmanagement, begeleiding van interne audits of helpen met certificering.
Praktisch
We hebben oog voor wat werkt en haalbaar is.
Structuur
We houden overzicht en brengen onze ervaring mee.
Aandacht
We nemen de tijd voor het proces én de mensen.
Incidentanalyse 2.0 - Een andere methode
De traditionele incidentanalyse waarbij een standaard methode het enige uitgangspunt is, is wat ons betreft een achterhaalde gedachte. Wij geloven dat samenwerking met een essentieel onderdeel is in jouw organisatie.
Met behulp van Brown Paper begeleiden wij incidentanalyses op een andere manier. Onze aanpak is gebundeld in de training incidentanalyse.
De resultaten voor jouw organisatie:
- Leren van verschillende tools en instrumenten om incidenten te analyseren
- Kritisch kunnen kijken, de juiste vragen stellen en kunnen leren van incidenten
- Vaardigheden die belangrijk zijn bij het begeleiden van processen en gevoelige situaties na incidenten toepassen
- Kunnen omgaan met de communicatie en de nasleep van omvangrijk incident.
Emiel Kort
06-10877863
Haal meer resultaat uit proces- en kwaliteitsmanagement
Op gebied van kwaliteitsmanagement helpen wij organisaties verder met:
- Uitvoeren of begeleiden van interne audits
- Uitvoeren procesinventarisaties
- Procesbeschrijving maken of handboek
- Begeleiding van certificering ISO
- Praktische training interne auditteams